Прогнозирование СЗРП
При нарушении кровотока степени 1А синдром ЗРП развивается в 93,2% случаев; с одной стороны — в 66,7% случаев, с двух сторон — 95,7%. При нарушении кровообращения степени 1Б СЗРП развивается в 81,6% случаев. При одновременном снижении МПК и ФПК — в 100% случаев.
С. А. Калашников (7).
Под влиянием терапии возможно улучшение гемодинамики при легкой степени гестоза. При этом нарушение кровообращения в маточно-плацентарном звене менее подвержено положительной динамике, чем в плодово-плацентарном звене, что можно объяснить развитием морфологических изменений в сосудах матки вследствие гестоза. В то же время нормализация кровотока в 40% случаев в артерии пуповины предполагает возможный функциональный характер изменений фетоплацентарной гемодинамики. Однако при тяжелом течении гестоза фетоплацентарная гемодинамика после лечения существенно не изменялась. Появление «нулевого» или ретроградного кровотока в артерии пуповины, свидетельствующее о крайней степени страдания плода, диктует необходимость отказа от терапии в пользу экстренного родоразрешения.
Б. Е. Розенфельд (10).
Диагностическая значимость допплерометрии МА и АП достоверна только при нарушении кровотока, при ненормальных КСК. Однако допплерометрия МА и АП при несоответствии размеров плода сроку беременности (при подозрении на симметричную форму гипотрофии) может использоваться для дифференциальной диагностики со здоровым маловесных плодом. Наличие нормального кровотока при небольшом по размерам плоде в большинстве случаев будет говорить о наличии здорового маловесного плода.
Выводы:
1. Допплерометрия — достаточно надежный метод диагностики состояния плода.
2. Нормальные показатели ФПК и МПК, мозгового кровотока не являются достоверными диагностическими критериями отсутствия нарушения состояния плода.
3. Снижение плацентарного кровотока в большинстве случаев сопровождается гипотрофией плода.
А. Н. Стрижаков (15).
Есть четкая зависимость между характером кровотока в маточной артерии и выраженностью клинической картины гестоза (нарушение в 59,5%).
При гестозе нарушение кровообращения возникает только в одной артерии в 80,9% случаев (в 19,1% — в 2-х маточных артериях). В связи с этим кровоток надо оценивать в обеих маточных артериях.
При гестозе плодово-плацентарный кровоток нарушен почти у половины беременных; при СЗРП — в 84,4% случаев.
Зависимости между частотой нарушений кровотока в артерии пуповины и клинической картиной гестоза не выявлено.
Нарушение кровотока в аорте плода сопровождается выраженной ФПН, клинически проявляется СЗРП 2-й и 3-й степени.
При гестозах первично нарушается кровоток в маточной артерии, затем, по мере углубления нарушений, в артерии пуповины.
Перинатальная смертность:
· при нормальных показателях МПП кровотока и 1-й степени нарушения случаев перинатальной смертности нет;
· при 2-й степени — в 13,3%;
· при 3-й степени — в 46,7% случаев.
Допплерометрическое исследование, проведенное у женщин с нарушением гемодинамики 3-й степени в системе «мать – плацента – плод», позволило установить неэффективность проводимой терапии плацентарной недостаточности. При консервативном ведении родов перинатальная смертность составила 50%. При родоразрешении путем кесарева сечения перинатальных потерь не было.
Комплексная допплерометрическая оценка кровотока маточной артерии и артерии пуповины может рассматриваться как объективный показатель тяжести гестоза вне зависимости от его клинических проявлений.
М. Б. Охапкин (17).
Допплерометрия в правой маточной артерии — ценный метод в диагностике, позволяющий в 2-м триместре выделить группу беременных высокого риска по развитию позднего гестоза (с 20 – 24 недель, наиболее точно 24 – 28 недель). Достоверность составляет 98%. Согласно теории о преимущественном кровоснабжении правой маточной артерией матки, частота гестоза и СЗРП выше при расположении плаценты по левой стенке матки. У повторнородящих при расположении плаценты слева достоверно чаще развивается СЗРП, чем у первородящих. При плаценте, расположенной справа, различий нет. Вероятно, это происходит потому, что послеродовая инволюция матки приводит к существенной редукции «неполноценного» русла левой МА.
Измерение ИСС в правой МА следует считать приемлемым методом отбора группы беременных по развитию позднего токсикоза. Прогноз следует определять преимущественно в 2-м триместре беременности.
И. С. Сидорова (16).
Допплерометрия имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность при осложнении беременности: ОПГ-гестоз, СЗРП, внутриутробная гипоксия плода.
Этот метод позволяет прогнозировать осложненное течение раннего неонатального периода и развитие неврологических нарушений у новорожденного.
Исход беременности и родов определяется не столько нозологической принадлежностью, сколько степенью нарушения гемодинамики в системе мать – плацента – плод.
Своевременная коррекция тактики ведения беременности и родов, медикаментозная терапия, проводимая с учетом допплерометрических показателей, могут снизить перинатальную заболеваемость и смертность, но не исключают высокого риска развития тяжелых неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде.
М. В. Медведев (9).
Высокая диагностическая ценность исследования кровотока в МА при СЗРП объясняется тем, что первичным звеном развития данной патологии в большинстве случаев являются нарушения маточно-плацентарного кровотока. При изменении КСК в одной маточной артерии СЗРП развивается в 63,6% случаев, в 2-х — в 100% случаев.
При гестозе патологические КСК выявляются в 75% случаев. При тяжелых формах гестоза изменения происходят параллельно в артерии пуповины. При гипертонии точность прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов во время беременности значительно превышает точность клинических тестов (АД, клиренс креатинина, мочевина и др.).
При повышении СДО в маточной артерии более 2,6 прогнозирование неблагоприятных исходов с чувствительностью 81%, специфичностью 90%.
Если ориентироваться на дикротическую выемку, то чувствительность — 87%, специфичность — до 95%.
Для прогноза осложнений в 3-м триместре важна оценка КСК в 2-м триместре беременности. Патологические КСК в 15 – 26 недель беременности — достоверный прогностический признак развития в 3-м триместре гестоза и СЗРП. Выявление патологического снижения диастолического кровотока в маточной артерии на 4 – 16 неделе предшествует появлению клинических симптомов гестоза. Исследование КСК в маточной артерии позволяет с большой точностью прогнозировать отслойку плаценты. За 4 недели до отслойки плаценты (у 4 из 7 беременных) отмечено патологическое снижение диастолического кровотока, появление дикротической выемки. При отслойке СДО в артерии пуповины повышается до 6,0.
А. Н. Стрижаков (11).
Прогнозирование гестоза, СЗРП в 2-м триместре.
Исследование проводилось в группе беременных с высоким риском развития плацентарной недостаточности: гипертония различного генеза, угроза прерывания, привычный выкидыш, пиелонефрит, рождение ранее детей с СЗРП, в анамнезе тяжелая форма гестоза.
Прогноз развития гестоза, СЗРП в 2-м триместре беременности при выявлении различной степени нарушения кровообращения
степень 1А | 32,5% случаев | гестоз | 19% |
|
| СЗРП | 14% |
степень 1Б | 7,3% случаев | СЗРП | 7% |
2-я степень | 5,8% | гестоз | 63% |
|
| СЗРП | 100% |
3-я степень | 7,3% | гестоз | 64% |
|
| СЗРП | 100% |
При патологических КСК необходимо повторное обследование, так как повышение показателей ПМП кровотока может отмечаться при наличии клинических и ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности (транзиторное нарушение кровообращения 1-й степени). При повторных исследованиях, позволяющих выявить стабильные гемодинамические нарушения, значительно возрастает прогностическая ценность метода в отношении подтверждения или исключения развития гестоза или формирования СЗРП.
С. Гудмундссон (6), Швеция.
Тактика:
· При отсутствии диастолического компонента или при отрицательных значениях диастолического кровотока в артерии пуповины или/и аорте плода родоразрешение в день обнаружения.
· При отсутствии диастолического компонента (без отрицательного диастолического кровотока) после 31 – 32 недель — кесарево сечение. До 31 недели мониторные наблюдения с использованием нестрессового теста.
· Отмечена прямая связь между отсутствием диастолического компонента кровотока в артерии пуповины и патологической пульсации в вене пуповины и перинатальной смертностью.
В. В. Митьков (1).
При нулевых и отрицательных значениях диастолического кровотока в артерии пуповины в 19,5 – 26,6% случаев выявляются хромосомные нарушения и врожденные пороки плода (!).
При отсутствии конечного диастолического кровотока более 4 недель при динамическом наблюдении, особенно в 2-м триместре беременности, в 100% случаев выявляется хромосомная патология (чаще трисомия 18 и 21). В этих случаях чаще всего СЗРП не наблюдается.
При реверсивном кровотоке в диастолу внутриутробная смерть плода обычно наступает в течение 48 – 72 часов.
А. Н. Стрижаков (20).
Время наступления гибели плода после выявления критического состояния плодово-плацентарного кровообращения колеблется от 1 до 16 дней (в среднем 6,1±1,5 дня) в сроке беременности 31 – 35 недель.
Учитывая неэффективность самой мощной проводимой терапии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока, оправданным и единственно правильным является неотложное родоразрешение.
После 32 – 33 недель предпочтительным методом родоразрешения следует считать кесарево сечение, что позволяет избежать перинатальных потерь и значительно снизить частоту внутричерепных кровоизлияний и отдаленных постгипоксических осложнений у новорожденных, родившихся недоношенными и с малой массой тела.
Вопрос об акушерской тактике в сроки беременности 28 – 30 недель при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока остается дискуссионным. На современном этапе в эти сроки не оправдано экстренное абдоминальное родоразрешение, т.к. в большинстве наблюдений отмечаются выраженные метаболические сдвиги в организме плода или хромосомные нарушения.
Рациональным следует признать прерывание беременности до 28 недель, т.к. в большинстве данных случаев в динамике отмечается ухудшение показателей допплерометрии и быстрое нарастание тяжести гестоза, не поддающееся медикаментозной терапии.
Метод допплерометрии имеет большую диагностическую и прогностическую значимость в обнаружении критического состояния плода, особенно до 33 – 34 недель беременности, когда использование КТГ имеет значительное ограничение, а ее диагностическая ценность остается невысокой.
А. Т. Бунин, А. Н. Стрижаков (18).
После 34 недель беременности следует считать обоснованным досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение при выраженных нарушениях кровообращения (2-й и 3-й степени).